היית שכיר/ה באחת מ-6 השנים האחרונות?

מה הייתה ההכנסה החודשית הממוצעת שלך (ברוטו)?

תאריך לידה

עיר / יישוב מגורים

האם בן/בת הזוג עבד/ה כשכיר/ה באחת מ-6 השנים האחרונות?

עבדת רק בחלק מהשנה, או התחלת לעבוד באמצע שנה?

החלפת מקום עבודה באחת מהשנים האחרונות?

הייתה תקופה של אבטלה או חופשה ללא תשלום?

היית בחופשת לידה?

עבדת בכמה מקומות במקביל?

קיבלת פיצויי פיטורין או פרשת ממקום עבודה?

שירת/ה במילואים השנה?

מין

השתחררת מצה״ל / שירות לאומי ב-3 השנים האחרונות?

סיימת לימודים ב-3 השנים האחרונות?

עלית ארצה ב-4.5 השנים האחרונות?

כמה ילדים בגילאי 0–5 יש לך?

כמה ילדים בגילאי 6–17 יש לך?

את/ה הורה יחיד/ה?

הפקדת בעצמך (לא דרך המעסיק) לפנסיה או לביטוח חיים (כולל ביטוח חיים דרך משכנתא)?

תרמת מעל ~200 ₪ למוסד מוכר (עם קבלה לפי סעיף 46)?

יש לך או לקרוב משפחה בדרגה ראשונה נכות?

יש לך פעילות בשוק ההון ביותר מבנק אחד?

יש לך הכנסה משכר דירה למגורים מעל ~5,650 ₪ בחודש?

היו לך הכנסות מחו״ל?

את/ה בעל שליטה בחברה?